介護保険給付関係様式集（事業者向け情報）

1．居宅サービス計画作成依頼等

居宅サービス計画作成等を担当する事業所の届出をするときにご利用ください。
介護サービスを使い始める前に届出をしてください。

• 要介護の方
  　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(115KB)


• 要支援の方
  　介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(130KB)

在宅サービスを初めて利用するのが暫定利用である場合

必ずサービス利用前に届出をしてください。

原則、包括支援センターと相談の上、『介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書』をご提出ください。その後、要介護となった場合、改めて『居宅サービス計画作成依頼届出書』をご提出ください。

2．住宅改修費支給申請

工事実施前に、事前申請が必要です。

添付資料等、詳しくは『介護保険住宅改修のご案内』をご覧ください。

介護保険住宅改修のご案内(17KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(110KB)

3．福祉用具購入費支給申請

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(152KB)

4．軽度者に係る福祉用具貸与の確認依頼書

軽度者の福祉用具貸与に係る確認申請書（兼確認通知書）(42KB)

添付書類

• 医師の所見を確認した書類等
  　ケアプラン担当者連絡票(221KB)
• サービス計画書（第1表～第3表）（貸与開始時の計画書）
• 担当者会議の要点（第4表）
• 支援経過記録（過去6か月分）

5．訪問介護（生活援助中心型）が一定回数以上になった場合の届出

厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護の利用に係るケアプラン届出書(22KB)

添付書類

• サービス計画書（第1表～第3表）（貸与開始時の計画書）
• 担当者会議の要点（第4表）
  
  

6．短期入所利用日数が要介護認定有効期間の半数を超える場合の届出

運営基準を超える短期入所の利用に係る届出書(21KB)

添付書類

• サービス計画書（第1表～第3表）（有効認定期間に係るもの）

• 支援経過記録（有効認定期間に係るもの）

7．介護給付費過誤申立書

埼玉県国民健康保険団体連合会ホームページからダウンロードしてください。

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