介護保険各種申請書

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介護保険各種申請書

介護保険に関する各種申請書です。ダウンロードしてお使いください。

こんなとき	書式名称
要介護認定を受けるとき	2ページあるので、可能な範囲で両面印刷をお願いします。要介護（要支援）認定申請書(153KB) 記入時に参照してください。要介護（要支援）認定申請書記入例(108KB)
区分変更申請をするとき	2ページあるので、可能な範囲で両面印刷をお願いします。要介護（要支援）認定区分変更申請書(144KB)
被保険者証などの再発行が必要なとき	介護保険被保険者証等再交付申請書(76KB)
施設利用の際に食費・居住費（部屋代）の軽減を受けるとき	介護保険負担限度額認定について(205KB) 介護保険負担限度額認定申請書(89KB) 市が預貯金残高照会等をすることに対する同意書(31KB)
要介護認定に関する情報提供が必要なとき	介護保険認定関係情報提供依頼書(66KB) 写しは1枚につき10円をいただいています。 (郵送の場合は、金額分の切手と返信用の封筒を同封してください。) ※令和7年4月1日以降は以下の依頼方法・様式等に変更となります。介護保険認定関係情報提供について(296KB) 介護保険認定関係情報提供依頼書(117KB) 委任状(19KB)
介護保険サービス利用料助成金の申請	介護保険サービス利用料助成金交付申請書（101KB）介護保険サービス利用料助成金請求書（72KB）