地域密着型サービス、居宅介護支援申請様式(事業者向け情報)

 地域密着型サービスおよび居宅介護支援に関する各種手続きに必要な様式等を掲載したので、参考にしてください。

様式第1号 指定申請書(15KB)
様式第2号 変更届出書(12KB)
※変更届添付書類一覧(23KB)
様式第3号 廃止・休止・再開届出書(11KB)
様式第4号 指定辞退届出書(11KB)
様式第5号 指定更新申請書(13KB)

指定申請に係る添付書類一覧(16KB)

付表1 夜間対応型訪問介護(16KB)
付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(18KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)(19KB)
付表3 小規模多機能型居宅介護(25KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護(18KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(21KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(17KB)
付表8 看護小規模多機能型居宅介護(27KB)
付表9 地域密着型通所介護(14KB)
付表10 居宅介護支援(15KB)

参考様式1 従業者の勤務体制一覧表(17KB)
参考様式2 管理者の履歴書(17KB)
参考様式3 平面図(12KB)
参考様式4 設備等一覧表(12KB)
参考様式5 苦情処理のために講ずる措置の概要(11KB)
参考様式6 誓約書(597KB)
参考様式7 介護支援専門員一覧(18KB)
参考様式8 運営推進会議の構成員(11KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型、居宅介護支援)(38KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型、居宅介護支援)(68KB)

 その他の様式は、次のリンク先からダウンロードしてください。
 その他の様式リンク先(埼玉県ホームページ)

書類提出の際の注意事項

 新規の指定申請については、原則公募を経るなど、十分な時間と協議を要しますので、必ず事前にご相談いただきますようお願いします。
 変更届については、その事由の発生した日から10日以内に、変更の内容がわかる書類を添付して提出してください。
 なお、介護報酬における加算等の届出に係る書類の提出期限は、次に掲げる表のとおりとなりますので、ご注意ください。
サービス区分 届出日 加算適用月 
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
地域密着型通所介護
小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
毎月15日以前 翌月
毎月16日以降 翌々月
認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
受理日が月の初日 当該月 
受理日が月の初日以外 翌月