地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援に関する各種手続きに必要な様式等を掲載しますので、参考にしてください。
指定申請書
別紙様式第二号（一）指定申請書( 28KB)
※指定申請・更新に係る添付書類一覧（ 18KB)
変更届出書
別紙様式第二号（四）変更届出書(21KB)
※変更届添付書類一覧(18KB)
廃止・休止届出書ほか
別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書(21KB)
別紙様式第二号（五）再開届出書(18KB)
別紙様式第二号（六）指定辞退届出書(19KB)
指定更新申請書
別紙様式第二号（二）指定更新申請書( 28KB)
※指定申請・更新に係る添付書類一覧（ 18KB)
添付書類様式
付表
付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(23KB)
付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所(24KB)
付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所(44KB)
付表第二号（四）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所(47KB)
付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型）(53KB)
付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所(34KB)
付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所(24KB)
付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(30KB)
付表第二号（十）看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）(35KB)
付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所(17KB)
付表第二号（十二）介護予防支援事業所(17KB)
参考様式
参考様式1 勤務表(38KB)
参考様式2 管理者の履歴書(17KB)
参考様式3 平面図(12KB)
参考様式4 設備等一覧表(12KB)
参考様式5 苦情処理のために講ずる措置の概要(11KB)
参考様式6 誓約書(22KB)
参考様式7 介護支援専門員一覧(18KB)
介護給付費等算定に係る体制に関する届出書（体制届）
届出の際は、下記の『介護給付費等算定に係る体制に関する届出書』と『介護給付費算定に係る体制等状況一覧』の両方を提出してください。加算により添付書類が必要となりますので、添付書類一覧をご確認のうえ、提出してください。
提出書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
地域密着型、居宅介護支援・介護予防支援共通（ 26KB)
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧
地域密着型サービス【令和7年4月以降対応】（ 1,031KB)
居宅介護支援（ 534KB)
介護予防支援（ 28KB)
加算の算定に係る添付書類一覧
地域密着型サービス添付書類一覧（18KB）
居宅介護支援添付書類一覧（14KB）
※別紙様式は体制等状況一覧のシート内にあります。
業務管理体制に係る届出書
業務管理体制に係る届出書( 49KB)
介護サービス情報公表制度にかかる基本情報報告様式
基本情報報告様式（書面調査用）(3,732KB)
詳しくは埼玉県ホームページをご覧ください。
介護サービス情報の公表（埼玉県ホームページ）
※その他の様式は、次のリンク先からダウンロードしてください。
その他の様式リンク先（埼玉県ホームページ）
書類提出の際の注意事項
新規の指定申請については、原則公募を経るなど、十分な時間と協議を要しますので、必ず事前にご相談いただきますようお願いします。
変更届については、その事由の発生した日から10日以内に、変更の内容がわかる書類を添付して提出してください。
なお、介護報酬における加算等の届出に係る書類の提出期限は、次に掲げる表のとおりとなりますので、ご注意ください。
| サービス区分 |
届出日 |
加算適用月 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
地域密着型通所介護
小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
介護予防支援 |
毎月15日以前 |
翌月 |
| 毎月16日以降 |
翌々月 |
|
認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
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受理日が月の初日 |
当該月 |
| 受理日が月の初日以外 |
翌月
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指定有効期間の弾力的な運用について
同一事業所において、地域密着型サービスおよび総合事業の指定を受けている場合であって、それぞれの有効期限が異なっている場合について、有効期限を早く迎えるサービスの更新申請時に、更新期限の未到来のサービスの指定更新申請を併せて提出いただくことで、期間をそろえられることができます。
この取り扱いは、手続きに要する事務負担の軽減を目的としていますので、指定期間を合わせる必要性がない場合は、これまでどおりサービスごとに更新手続きを行っていただけます。