介護保険各種申請書

介護保険に関する各種申請書です。ダウンロードしてお使いください。

こんなとき

書式名称

要介護認定を受けるとき 2ページあるので、可能な範囲で両面印刷をお願いします。
要介護(要支援)認定申請書(93KB)
記入時に参照してください。
要介護(要支援)認定申請書記入例(111KB)
区分変更申請をするとき

2ページあるので、可能な範囲で両面印刷をお願いします。

要介護(要支援)認定区分変更申請書(95KB)

ケアプラン作成の事業所を届け出るとき(主に事業所が作成) 要介護の方
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(41KB)
要支援の方
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(50KB)
被保険者証などの再発行が必要なとき 介護保険被保険者証等再交付申請書(76KB)
施設利用の際に食費・居住費(部屋代)の軽減を受けるとき  介護保険負担限度額認定について(57KB)

介護保険負担限度額認定申請書(89KB)

市が預貯金残高照会等をすることに対する同意書(29KB)

要介護認定に関する情報提供が必要なとき

介護保険認定関係情報提供依頼書(55KB)

写しは1枚につき10円をいただいています。

(※郵送の場合は、金額分の切手と返信用の封筒を同封してください。)


個人番号(マイナンバー)の扱いについて

いずれの申請書類も、個人番号(マイナンバー)欄のあるものに個人番号を記入した場合、提出時に窓口で、以下のものをご提示いただく必要があります。
  • マイナンバーカードや個人番号通知など、個人番号の確認できるもの
  • マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど、提出者の本人確認ができるもの

また、個人番号欄のある申請書を郵送する場合は、個人番号の記入は必要ありません。