Last saved by: 森﨑 佑輝

様式第2号(第6条関係)

中小企業振興資金利子補給金交付申請書（経済変動対策枠）兼 同意書

年　　　月　　　日　
　秩父市長　　　　様
所在地又は住所　　　　　　　　　　
会社名又は商号　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　秩父市中小企業融資制度資金利子補給金交付要綱第6条第2項の規定に基づき、次のとおり申請します。また、同資金に係る利子補給金を、市から直接取扱金融機関へ交付すること及び、市税の納付状況を収税担当課へ照会することに同意します。
資金使途 | 運転資金　　・　　設備資金
業種 |
補助の対象となる期間 | 年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
借入金額 |

前月末借入金残額
(既に中小企業振興資金（経済変動対策枠）を利用している場合)

取扱金融機関名 |
交付申請額 | 借入金に対する年1パーセント以内の利子額
※申請時と年度末の納税状況を照会の際、市税に未納がありますと融資を継続できなくなる場合があります。

--【添付書類（□に✓）】--
□業況報告書
□売上高・売上総利益・営業利益等がわかる書類（決算書・試算表・売上伝票等の写し）

市使用欄(以下は記入しないこと｡)
市税未納無 | 確認日 | | 確認者印 |

お問い合わせ：秩父市役所 産業観光部 先端技術推進課　電話２１－５５２２