様式第３号（第８条関係）

秩父市理研発ＮＰＯ法人ＶＣＡＤシステム研究会加入補助金交付請求書

年 　　月　　 日

秩父市長　様

所在地
事業所名
代表者　　　　　　　　　　　 印

　　　　年　　月　　日付け　　－　　　にて交付の決定を受けた秩父市理研発ＮＰＯ法人ＶＣＡＤシステム研究会加入補助金について、秩父市理研発ＮＰＯ法人ＶＣＡＤシステム研究会加入補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり交付を請求します。

記

１　交付請求額　　　　　金　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名 |
本・支店名 |
種　別 | （　当　座　・　普　通　）
口座番号 |

口座名義
（フリガナ）

　３　添付書類
　　「２　振込先」に記載する情報がわかるもの（通帳のコピーなど）