様式第１号（第４条関係）

秩父市企業競争力強化支援事業補助金交付申請書

年 　　月　　 日

秩父市長　様

所在地
事業所名
代表者　　　　　　　　　　　 印

次により秩父市企業競争力強化支援事業補助金の交付を受けたいので、秩父市企業競争力強化支援事業補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、同要綱第２条第１号の規定に関し、市税の納付状況を確認されることに同意します。
１ 対象事業の区分
（該当する欄に○印）		ＩＳＯ９０００シリーズ認証取得事業	
		ＩＳＯ１４０００シリーズ認証取得事業	
		エコアクション２１認証・登録事業	
		エコステージ認証取得事業	
		埼玉県エコアップ認証取得事業	
		展示会等出展事業	
		水道多量使用事業	
２ 交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類 【水道多量使用事業以外の場合】
(1) 事業報告書（別紙１）
(2) 支出の内容が確認できる請求書、領収書等の写し
(3) 事業の実施内容が確認できる写真、成果物等の写し
(4) その他市長が必要と認める書類
【水道多量使用事業の場合】
(1) 水道使用量報告書（別紙２）
(2) その他市長が必要と認める書類

別紙１

事業報告書

１　対象事業所
（所在地、名称等）	

２　事業の概要	

	
３　対象経費の内訳		円	
		円	
		円	
		円	
		円	
		円	
		円	
		円	
		円	
		円	
		円	
	合　　計	円	
４　交付申請額	円	

別紙２

水道使用量報告書

１　水道使用量（　　　　年１月～１２月に検針したもの）
お客様番号				
使用者名				
市内の事業所における水道使用量（立方メートル）	月 ～　 月				
	月 ～　 月				
	月 ～　 月				
	月 ～　 月				
	月 ～　 月				
	月 ～　 月				
	小　計				
	①合　計		
②上記①のうち、申請者の事業以外のための水道使用量（個人の生活のための使用量、他の事業者の使用分を合算している場合の他の事業者の使用量等）	立方メートル	
③申請者の事業のための水道使用量（①－②）	立方メートル	

２　交付申請額
【③が４，０００立方メートルを超え１０万立方メートル以下の場合】
（③－４，０００立方メートル）×１５円	円	
【③が１０万立方メートルを超える場合】
（③－１０万立方メートル）×２０円＋１４４万円
※１，０００万円を限度とする。