様式第１号(第５条関係)

秩父市緊急特別融資申請書

年　　月　　日　
　秩父市長　　　　　様
所在地又は住所　　　　　　　　　　　　
会社名又は商号　　　　　　　　　　　　
　　代表者役職・氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　秩父市緊急特別融資要綱第５条第２項の規定に基づき、次のとおり申請します。
なお、同要綱第３条の規定に関し、市税の納付状況を確認されることに同意します。

資金使途	運転資金	
業種		
借入期間	　　
　　　　　　　　　　　　　年　　　　　か月

（うち据置　　　　　年　　　　　か月　　）	
借入金額		
取扱金融機関名		

市使用欄(以下は記入しないこと｡)
市税完納	確認日		確認者印